浙江省杭州市人民政府办公厅


杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知


杭政办函〔2009〕403号



各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。




二○○九年十二月三十一日


杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法

　　为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共杭州市委 杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（市委〔2007〕42号）、《杭州市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法的通知》（杭政办函〔2008〕36号）精神，结合本市实际，特制定本办法。
　　一、本办法适用于市医保经办机构与市内定点医疗机构（以下简称医疗机构）及定点零售药店（以下简称药店）之间的医疗保险费用结算。
　　二、要按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用结算工作。
　　三、本办法所称的医疗费用包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员（以下统称参保人员）在医疗机构、药店发生的以下费用：
　　（一）普通门诊医疗费用；
　　（二）规定病种门诊医疗费用；
　　（三）住院医疗费用；
　　（四）购药费用；
　　（五）其他医疗费用。
　　四、对在医疗机构发生且符合基本医疗保险开支范围的医疗费用（以下简称医疗费）实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
　　新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。在药店发生的医疗费按项目付费方式进行结算，也可以实行其他的付费方法。
　　五、每年4月底前，市医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下：
　　当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；
　　一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数；
　　特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。
　　特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费，以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费；一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。
　　六、市医保经办机构对医疗机构、药店采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。
　　七、医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。
　　市医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
　　抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：
　　剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
　　全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
　　剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
　　八、药店发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对药店报送的上月医疗费进行审核。药店申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
　　抽样审核剔除的医疗费按以下公式计算：
　　剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
　　全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
　　剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
　　九、医疗机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构的预算额度进行调整：
　　（一）医疗机构扩大规模的；
　　（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；
　　（三）医疗机构被暂停服务协议的；
　　（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；
　　（五）其他需要调整预算额度的事项。
　　十、每年2月底前，市医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。
　　（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：
　　1.在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
　　2.在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
　　3.低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。
　　（二）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：
　　1.超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
　　2.超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
　　3.超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。
　　十一、除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。
　　十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算：
　　年度决算总额=一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+ 特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）。
　　十三、按照杭政办函〔2008〕36号文件的有关要求对医疗机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续两年考核不合格的，取消其定点资格。
　　十四、每年3月底前，市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：
清算金额=年度决算总额－个人现金支付的自负部分医疗费－已按月拨付的基金。
　　十五、药店年度医疗费清算方案由市医保经办机构根据各药店日常管理服务及年度考核情况进行编制。
　　十六、在医疗机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用，以及在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费，由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。
　　十七、参保人员有异常就诊情况的，市医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式，其在医疗机构、药店就医配药发生的所有医疗费均须由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用计入各医疗机构预决算额度内。
　　十八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。
　　十九、医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。
　　二十、建立由市劳动保障局牵头，市发改委、财政局、卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。
　　二十一、市委〔2007〕42号文件及其他配套政策中有规定而本办法未涉及的，从其规定。
　　二十二、本办法自2010年1月1日起实施，由市劳动保障局负责解释。
　　二十三、萧山区、余杭区和各县（市）可结合本地实际参照执行。


天津市人民政府


天津市批发市场管理办法（修正）
天津市人民政府


（1996年2月7日市人民政府发布1997年9月25日根据市人民政府《关于修改〈天津市批发市场管理办法〉的决定》修订发布）

第一章 总 则
第一条 为加强批发市场的统一管理，规范批发交易行为，保护交易当事人的正当经营和合法权益，促进批发市场的健康发展，根据国家法律、法规和有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称批发市场，是指为买卖双方提供经常性的、公开的、规范的，具有信息、结算、运输等配套服务功能的商品批发交易场所。中心批发市场是指经国家批准设立的区域性、全国性的批发交易场所。
凡在本市行政区域内设立的各类批发市场除遵守国家有关法律、法规外，还必须遵守本办法。
第三条 市商业行政主管部门是批发市场的主管机关，负责批发市场的规划、建设和监督管理工作，履行下列职责：
（一）贯彻、实施法律、法规和规章；
（二）负责建立批发市场的审批工作；
（三）按本市社会和经济发展总体规划，会同有关部门制定批发市场建设和发展规划，并负责组织实施；
（四）研究拟定批发市场建设与管理的法规和规章；
（五）负责批发市场的监督管理；
（六）检查指导批发市场的交易行为。
其他有关部门按照各自的职责分工，依法对批发市场进行监督管理。
第四条 未经批准的批发市场不得使用批发市场或中心批发市场字样。
第五条 批发市场以服务为宗旨，遵循公开交易、平等竞争、诚实信用的原则。

第二章 设立、变更和终止
第六条 设立批发市场，由市商业行政主管部门审核批准。设立中心批发市场，由市商业行政主管部门提出初审意见，经市人民政府同意后，报国内贸易部批准。
任何单位和个人未经批准不得设立批发市场。
第七条 设立批发市场必须具备下列条件：
（一）符合国家和本市市场建设规划；
（二）交易商品的主要产地、销地或集散中心；
（三）有进行批发交易的场所和基本配套设施；
（四）应具备的其他条件。
第八条 申请设立批发市场须提交以下材料：
（一）开设单位的申请报告；
（二）设立批发市场的可行性报告；
（三）批发市场的建设计划与实施方案；
（四）监督管理机构、章程、交易规则、管理办法；
（五）需要提供的其他材料。
第九条 经批准设立的批发市场，由市商业行政主管部门颁发《批发市场资格证书》后，到工商行政管理机关办理登记手续。
第十条 批发市场变更名称、地址、法定代表人、管理机构和交易品种等事项之一的，应向市商业行政主管部门提出申请，经市商业行政主管部门批准后，按有关规定办理变更手续。
第十一条 批发市场申请停（歇）业的，应提前30日向市商业行政主管部门提出申请，缴还《批发市场资格证书》，由工商行政管理机关办理注销手续。

第三章 交易活动的监督管理
第十二条 批发市场设立管理委员会。批发市场管理委员会（以下简称管委会）由发起单位及其上级主管部门等组成。中心批发市场的管委会由市商业行政主管部门、发起单位和发起单位的上级领导部门等组成。
第十三条 管委会是批发市场的监督管理机构，负责批发市场交易活动监督、检查和日常管理工作，调解和处理交易活动中发生的纠纷等。
第十四条 进入批发市场从事商品批发交易的单位和个人（以下简称交易商），必须具备下列条件：
（一）拥有开展规定商品批发业务所必需的注册资金和相应的经营设施；
（二）持有工商行政管理机关核发的营业执照；
（三）持有税务机关核发的税务登记证；
（四）批发市场规定的其他条件。
第十五条 凡市商业行政主管部门规定必须由持有资格证书的交易员交易的批发市场，交易商需委派具有资格证书的交易员进场交易。变更或增加交易员须提前15日向管委会备案。
第十六条 交易商变更法人代表时，在变更后一个月内向管委会备案。
第十七条 批发市场禁止下列行为：
（一）蓄意串通，制造虚假供求和价格；
（二）故意捏造散布虚假的、容易使人误解的信息；
（三）以操纵市场为目的，连续抬价或压价买入或卖出同一种商品；
（四）以其他直接或间接方式，操纵或扰乱交易；
（五）法律、法规、规章禁止的其他行为。
第十八条 交易商应自觉接受管委会的监督检查，如实提供交易活动情况，不得弄虚作假。
第十九条 批发市场成交的价格、数量等信息由管理委员会统一汇总。
第二十条 批发市场应建立行情报告制度。批发市场在每天交易结束后，须将成交的品种、产地、数量、价格等行情报市商业行政主管部门，统一组织发布；中心批发市场在每天交易结束后，须将成交的品种、产地、数量、价格等行情，在报市商业行政主管部门的同时，还须报国内贸
易部，由国内贸易部统一向全国发布。批发市场行情同期抄送市物价管理部门。
第二十一条 批发市场实行下列公开办事制度：
（一）市场管理人员姓名、职务、职责公开；
（二）市场管理制度和工作人员守则公开；
（三）摊位及其他设施的安排、租赁费、管理费收取标准公开；
（四）违法案件处理结果公开。
第二十二条 市场管理人员不得参与批发市场的交易活动。
第二十三条 在批发市场依法执行职务的工作人员，必须持证检查。

第四章 法律责任
第二十四条 违反本办法的，由市商业行政主管部门和有关部门按照各自职责分工，依法予以处理。
批发市场管理人员违反本办法的，由管委会或其上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十五条 对未办理批准手续私自开办批发市场的，由市商业行政主管部门给予警告，并限期补办审批手续，逾期仍未补办审批手续的，处以1万元以下的罚款。对不符合条件私自开办批发市场且有违法所得的，由市商业行政主管部门处以3万元以下的罚款，并限期改正。
第二十六条 违反本办法第十七条的，市商业行政主管部门可予以警告、并责令改正；拒不改正的，可提请有关执法机关依法查处。
第二十七条 有下列行为之一的，由有关执法机关依照法律、法规和规章予以处罚
（一）破坏批发市场的各种设施；
（二）严重扰乱批发市场秩序；
（三）拒绝、阻碍批发市场工作人员履行职责；
（四）其他违反法律、法规和规章的行为。
对违反治安管理的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十八条 当事人对处罚决定不服的，可在接到处罚决定书之日起15日内，向做出处罚决定机关的上级主管部门申请复议，或向人民法院提起诉讼。逾期不申请复议、不起诉、又不履行处罚决定的，由做出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。

第五章 附 则
第二十九条 本办法自发布之日起施行。


1997年9月25日 天津市人民政府令第92号


市人民政府决定对《天津市批发市场管理办法》（1996年市人民政府第61号令）作如下修改：
一、将第二十五条修改为：“对未办理批准手续私自开办批发市场的，由市商业行政主管部门给予警告，并限期补办审批手续，逾期仍未补办审批手续的，处以1万元以下的罚款。对不符合条件私自开办批发市场且有违法所得的，由市商业行政主管部门处以3万元以下的罚款，并限期
改正。”
二、将第二十六条修改为：“违反本办法第十七条的，市商业行政主管部门可予以警告、并责令改正；拒不改正的，可提请有关执法机关依法查处。”
三、将第二十九条、第三十条删除。相关条款序号作相应调整。
本决定自发布之日起施行。
《天津市批发市场管理办法》根据本决定作相应的修正，重新发布。



1996年2月7日