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上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知

时间:2024-07-02 14:23:35 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8814
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上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知

江西省上饶市人民政府办公室


上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知

饶府办发〔2008〕6号







各县(市、区)人民政府,市政府各部门:

为加强城镇居民基本医疗保险医疗费用管理,确保基金收支平衡,保障参保居民基本医疗待遇,根据《江西省上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》(饶府发[2008]5号)文件精神,结合我市实际,特制定本办法。

第一条 结算原则

(一)城镇居民基本医疗保险实行社会统筹与家庭门诊补偿相结合,坚持“以收定支、收支平衡、专款专用”的原则。

(二)城镇居民基本医疗保险统筹基金结算实行“定点医疗、总量控制、定额结算、综合考核”的原则。

第二条 基金支付范围

(一)门诊家庭补偿金用于支付参保居民在定点医疗机构(含定点卫生服务机构)和定点零售药店发生的门诊及购药费用,也可用于冲抵参保居民的住院自付费用。

(二)统筹基金用于支付参保居民发生的符合规定的住院医疗费用以及其他可由统筹基金支付的费用。

第三条 参保居民门诊医疗费用和药店购药费用结算

参保居民可到本人所属统筹地区所有定点医疗机构或定点零售药店凭IC卡记账就诊或购药,门诊家庭补偿金不足的,由参保居民现金支付。

第四条 参保居民住院医疗费用结算

(一)参保居民住院治疗实行定点住院医疗首诊制,参保人员同一疾病同一治疗过程中首次住院治疗的定点医院为首诊定点医疗机构。

(二)需要住院的患者必须经首诊定点医疗机构经治医生提出意见,开具住院卡,三天内到统筹地区医疗保险经办机构办理备案登记并开具住院介绍信方可住院。否则其医疗费用不予补偿。

(三)参保人员在首诊定点医疗机构住院治疗,出院时在首诊定点医疗机构结算。

(四)统筹基金最高补偿限额为3万元(以进入统筹范围内的实际医疗费用为准)。

年度内起付标准以上、最高支付限额以下定点医疗机构补偿标准:
医疗费用
一级医院

(含社区医疗机构)
二级

医院
三级

医院
市外

起付线-3万元
70%
65%
60%
50%


(五)住院医疗费用起付标准如下:

住院次数
一级医院

(含社区医疗机构)
二级医院
三级医院

第一次
150
350
550

第二次
120
280
440

第三次及以后
90
210
330


癌症放化疗年度内只收一次起付线。

(六)门诊家庭补偿金可以冲抵住院自付费用。

(七)跨年度连续住院的医疗费用,当年度费用结算截止至当年度最后一天,跨年度的费用列入下一年度费用结算,不再付起付线。

(八)连续参保5年以上的人员,补偿比例可在现补偿比例的基础上提高2%,以后每5年再提高2%,最多提高比例为10%。

第五条 参保居民转诊转院医疗费用结算

(一)市内转诊转院由首诊医疗机构经治医生提出建议,科主任同意,填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市内转诊转院审批表》,院长签批后直接转诊转院。

市外转诊转院,由首诊医院提出意见,填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市外转诊转院审批表》,经统筹地区医疗保险经办机构审批后方可转诊转院。

(三)转诊转院原则上转上级医疗保险定点医院,市外转诊转院原则上转南昌和上海两地三级甲等医院。

(四)按政策规定办理了转诊转院手续的,医疗费由患者个人先行垫付,待出院后凭有效发票、费用清单、出院小结、疾病证明,儿童需监护人身份证等资料,于10日内送首诊医疗机构初审,首诊医疗机构于每月20日前送医疗保险经办机构复审报销。

第六条 参保居民市外急诊住院医疗费结算

参保居民外出时,突发疾病需就地就医的,出院后10日内,凭有效发票、住院治疗费用清单、出院小结、疾病证明,儿童需监护人身份证等资料,送医疗保险经办机构审核报销。

第七条 特殊慢性病门诊费用结算

享有特殊慢性病门诊医疗费补偿资格的参保居民,持特殊慢性病证、IC卡、病历本,到定点住院医疗机构使用IC卡记账,先使用门诊家庭补偿金金额,门诊家庭补偿金用完后,由统筹金支付50%,在定点医院直接结算,并实行特殊慢性病年度最高限额管理(以进入统筹范围内实际发生的医疗费用为准),并纳入本人年度统筹基金支付医疗费用累计额。具体标准如下:

特 殊 慢 性 病 种
统筹基金

支付(%)
限额

(元/年)

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

及肾移植抗排斥治疗
50%
4000

恶性肿瘤
50%
2000

精神病
50%
1000

慢性再生障碍性贫血
50%
1000

三级高血压
50%
1500

系统性红斑狼疮
50%
1500

结核病需要全程化疗的
50%
1000

帕金森氏综合症
50%
1000

糖尿病合并症
50%
1500


第八条 未成年人风险补偿

(一)未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。领取死亡补偿金应凭医院死亡证明或火化证、当事人参加居民医疗保险的“三证”、领款人身份证、户口本、与当事人关系证明等资料到医疗保险经办机构办理停保后,再办理补偿金领取手续。

(二)未成年人在校内发生的意外伤害,应由自己承担的门诊、住院医疗费用,按50%的比例予以补偿,年度内最高补偿限额为3000元。超出城镇居民基本医疗保险支付范围外的医疗费用和超出统筹基金最高支付限额部分不予补偿。领取意外伤害补偿金应凭当事人医疗保险“三证”、学校出具的意外伤害证明、有效发票、费用清单、门诊或住院病历、出院小结、疾病证明、领款人身份证等资料,到当地医疗保险经办机构办理补偿手续。

第九条 异地安置居民医疗费用结算

长期(一年以上)居住在外地,户口未迁出,男超过60周岁、女超过50周岁的参保居民,可以申请办理异地安置医疗资格。办理时,应携带参加城镇居民医疗保险“三证”、暂住证到统筹地区医疗保险经办机构办理相关手续,并填写《上饶市城镇居民异地安置人员申请登记表》。每年度可变更一次。

异地安置参保居民在居住地选择一家综合性当地医疗保险定点医院作为年度定点医疗机构。所发生的门诊费用可用门诊家庭补偿金冲抵,不足部分个人自负。发生的住院医疗费用由统筹金进行补偿。住院医疗费用补偿按上年度该类人员平均住院医疗费用为基数,基数以内的医疗费以统筹区同等级医院补偿标准进行补偿。超出基数部分按市外转院标准补偿。

第十条 符合国家计划生育政策的参保女居民分娩所发生的医疗费用,应携带准生证及医疗保险证、卡办理住院和报销手续。

第十一条 统筹基金支付范围

(一)定点医院住院医疗费用;

(二)按规定办理了转诊转院手续的医疗费用;

(三)九种特殊慢性病在定点住院医疗机构属于统筹基金支付范围内的门诊医疗费用;

(四)急诊住院费用;

(五)与住院治疗过程不可间断的门诊紧急抢救治疗费用;

(六)符合国家计划生育政策的分娩医疗费用;

(七)异地安置人员在异地本人选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用;

(八)符合《上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》和其它有关政策规定的医疗费用。

第十二条 统筹基金不予补偿的费用。

(一)《江西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围(试行)》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准(试行)》以外的费用;

(二)工伤医疗费用;

(三)未办理相关手续的住院医疗费用;

(四)交通事故、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、卖淫嫖娼、刑事犯罪等发生的医疗费用;

(五)参保居民中断缴费期间发生的费用;

(六)补缴和等待期间的医疗费用;

(七)出国出境期间发生的医疗费用;

(八)医疗保险有关政策规定的其它不予补偿的医疗费用。

第十三条 门诊家庭补偿金结算

(一)定点医疗机构门诊家庭补偿金记账金额按月如实结算。

(二)定点零售药店门诊家庭补偿金记账金额的95%按月结算,其余5%留作年终经考核后视情况拨付。

(三)定点医疗机构、定点零售药店于次月的10日前(附处方的复式联)向统筹地区医疗保险经办机构申报上月门诊家庭补偿金记账金额,医疗保险经办机构于次月25日前完成审核和拨付。

第十四条 统筹基金结算

(一)年度初根据参保居民缴纳的医疗保险费的总额,在留足门诊家庭补偿金后,其余作为当年城镇居民基本医疗保险费用的统筹支出控制总量。

(二)统筹支出控制总量的22%作为异地就医、特殊慢性病门诊医疗等费用预留金,3%为风险基金,剩下部分作为统筹地区所有定点医疗机构统筹支出控制总量。

(三)所有定点医院统筹支出控制总量留10% 为考核预留金,视年终考核情况拨付各定点医疗机构。

月定点医疗机构统筹支出控制总量=定点医疗机构统筹支出控制总量×90%÷12。每月所有定点医疗机构统筹支付费用超过月统筹支出总量80%的按80%拨付,20%待年终决算时拨付。

(四)根据定点医疗机构级别不同,核定出各定点医疗机构的住院人次统筹支付费用限额。月超出人次统筹支付限额的费用按限额拨付,低于限额的按照实际统筹支付额拨付。

(五)市内、外转诊转院的医疗费用统筹支付金额计入首诊医院的月结算总额。

(六)特殊慢性病实际统筹支付金额按实按月拨付。

(七)年终决算。全年统筹基金控制总量在月结算之后的节余部分按以下二种情况拨付:

1、控制总量节余部分大于或等于所有定点医疗机构超限总金额之和时,拨付各医院实际超限金额。拨付后仍有节余的,节余部分的80%按各定点医疗机构统筹支付金额占总统筹支付金额比例,分别拨付给定点医疗机构,剩下20%滚存。

2、控制总量节余部分小于各定点医疗机构结算超限金额之和时,按各定点医疗机构超限金额占总超限金额比例分配控制总量余额。

第十五条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门负责解释。







二○○八年五月二十九日


宁波市人民政府关于贯彻《浙江省海域使用管理办法》的通知

宁波市人民政府


宁波市人民政府关于贯彻《浙江省海域使用管理办法》的通知
宁波市人民政府
甬政发(2001)44号




各县(市)、区人民政府,市政府有关部门、有关单位:
《浙江省海域使用管理办法》(省政府令第98号)已于1998年发布施行。为贯彻落实《国家海域使用管理暂行规定》和《浙江省海域使用管理办法》,加强海域使用管理,促进海洋资源可持续开发利用,现就我市海域使用管理的有关问题通知如下:
一、海域权属。海域所有权属于国家(由法律规定属于集体所有的除外)。凡使用本市管辖海域的单位和个人,必须依法取得海域使用权。任何单位或个人不得擅自侵占、买卖或者以其他形式非法转让海域。海域使用必须符合海洋功能区划和海洋开发规划的要求。海域使用管理实行海域使用证制度和有偿使用制度。海域使用者的合法权益受法律保护。
二、海域使用监督管理部门。市海洋行政主管部门负责全市海域使用的监督管理。沿海各县(市)、区海洋行政主管部门负责本县(市)、区海域使用的监督管理。未成立海洋行政主管部门的县(市)、区,可由各地政府暂授权当地水产行政主管部门实施监督管理。
三、海域使用管理范围。凡使用我市行政所辖某一固定海域(水面、水体、海床和底土)从事3个月以上排他性的下列开发利用活动,应向海洋行政主管部门进行海域使用登记。
(一)进行工业、交通、港口、通讯、石油化工等工程建设项目。
(二)从事滨海旅游(含海上游乐设施、海上运动场、海滨浴场等)项目。
(三)设置海上人工构造物及安全区项目。
(四)填海造陆项目。
(五)抽挖海砂等海洋矿产勘探开发项目。
(六)开展海水增养殖项目。
(七)港口、码头、锚地、减载过驳作业区和修船项目。
(八)海洋倾废区、陆源污染物排放区。
(九)铺设海底电缆、管道及其登陆点项目。
(十)其他固定使用海域项目。
四、海域使用审批权限。海域使用的单位和个人,应向项目所在地海洋行政主管部门提出申请,并依法进行海域使用登记后,按下列权限规定报经批准,由批准机关的本级海洋行政主管部门核发海域使用证。
(一)海域使用面积在10000亩(含)以上或海洋矿产勘探开发项目,由所在地海洋行政主管部门签署意见,经市海洋行政主管部门审核同意后,按国家有关规定办理审批手续。
(二)海域使用面积在10000亩以下、1000亩(含)以上或省和市重大项目、填海200亩以上的项目,由所在地海洋行政主管部门签署意见,经市海洋行政主管部门审核同意后,报市人民政府审批。
(三)海域使用面积在1000亩以下的海域使用项目,由所在地县级海洋行政主管部门签署意见,报县级人民政府审批。
全市整个海域使用证的核发工作要在2001年底全面结束。
五、海域使用权有争议的处理。海域使用权有争议的,应按照有利于生产、有利于团结、有利于管理的原则,尊重经营现状,并参照历史传统,由争议双方协商解决。在一个县(市)、区范围的,由县(市)、区负责协商解决;跨县(市)、区的,由相关县(市)、区人民政府协商解决;协商不成的,提请上一级人民政府调解;不愿调解或协商、调解不成的,也可向人民法院起诉。在海域使用权争议未解决前,暂不核发海域使用证,但要维护海域使用现状,不得影响生产。
对经政府、司法部门调处或争议双方达成的协议,都应当维护。
六、海域使用期限。海域使用期限视使用类型兼顾使用者的申请,同时依照海洋功能区划和海洋开发规划而定,最长不超过50年。已取得海域使用权的单位和个人,无正当理由使海域闲置满2年的,海域使用管理行政主管部门可收回。因国家建设需要,原使用者必须服从国家需要,但建设单位应给予原使用者合理的经济补偿。
七、取得海域使用证的单位和个人,须缴纳海域使用金(公益性用海除外)。海域使用金全额上缴财政,用于海域开发建设、保护和管理。海域使用金的征收标准和具体办法,由市有关部门按上级有关规定,另行制定。
八、本通知发布前已用海并进行调查登记的项目,可简化手续,核发海域使用证。对于其他未登记海域使用项目和新用海项目按照国家和省有关申请审批程序办理。本通知未及事宜按《浙江省海域使用管理办法》办理。
九、本通知由市海域使用调查登记领导小组办公室和市海洋行政主管部门负责解释。


2001年4月8日

审计机关审计处理处罚的规定

审计署


审计机关审计处理处罚的规定


 

  第一条 为了规范审计处理、处罚行为,发挥审计监督的作用,维护公民、法人或者其他组织的合法权益,根据《中华人民共和国审计法》(以下简称《审计法》)、《中华人民共和国行政处罚法》(以下简称《行政处罚法》)以及其他有关法律、法规的规定,制定本规定。

  第二条 审计机关对违反国家规定的财政收支、财务收支行为以及违反《审计法》的行为进行处理、处罚时,应当遵循本规定。

  第三条 审计处理是指审计机关对违反国家规定的财政收支、财务收支行为采取的纠正措施。

  审计处理的种类有:

  (一)责令限期缴纳、上缴应当缴纳或上缴的财政收入;

  (二)责令限期退还被侵占的国有资产;

  (三)责令限期退还违法所得;

  (四)责令冲转或者调整有关会计账目;

  (五)依法采取的其他处理措施。

  第四条 审计处罚是指审计机关依法对违反国家规定的财政收支、财务收支行为和违反《审计法》的行为采取的处罚措施。

  审计处罚的种类有:

  (一)警告、通报批评;

  (二)罚款;

  (三)没收违法所得;

  (四)依法采取的其他处罚措施。

  第五条 审计机关作出审计处理、处罚决定,应当遵循公正、公开的原则。

  第六条 审计处理、处罚由审计机关依法实施,审计机关不得委托其他组织或者个人实施审计处理、处罚。

  第七条 审计终结后,审计机关应对审计事项作出评价,出具审计意见书;对违反国家规定的财政收支、财务收支行为,需要依法给予处理、处罚的,依法作出审计决定,制作审计决定书;或者向有关主管机关提出处理、处罚建议。

  第八条 审计意见书应当包括以下内容:

  (一)审计的范围、内容、方式和时间;

  (二)对审计事项的评价意见和评价依据;

  (三)责令被审计单位自行纠正的事项;

  (四)改进被审计单位财政收支、财务收支管理和提高效益的意见和建议。

  第九条 审计决定应当包括以下内容:

  (一)审计的范围、内容、方式和时间;

  (二)被审计单位违反国家规定的财政收支、财务收支的行为;

  (三)定性、处理、处罚决定及其依据;

  (四)处理、处罚决定执行的期限和要求;

  (五)依法申请复议的期限和复议机关。

  第十条 审计机关出具审计意见书、作出审计决定或者向有关主管机关提出处理、处罚建议前,应当由复核机构或者专职复核人员进行复核。

  第十一条 审计机关应当依照法律、法规和国家其他有关财政收支、财务收支的规定作出审计处理、处罚决定。

  第十二条 审计机关在进行审计处理、处罚前,应当充分听取被审计单位和有关责任人员的陈述和申辩。审计机关不得因被审计单位和有关责任人员的申辩而加重处罚。

  第十三条 审计机关在进行审计处罚前,对符合审计听证条件的,应当告知被审计单位或者有关责任人员有要求审计听证的权利;被审计单位或者有关责任人要求审计听证的,审计机关应当组织审计听证。

  审计听证会的工作应当依照《行政处罚法》和《审计机关审计听证的规定》的有关规定办理。

  第十四条 对有下列情形之一的违法行为,审计机关应当依法从重处罚:

  (一)单位负责人强制下属人员违反财经法规的;

  (二)挪用或者克扣救灾、防灾、抚恤、救济、扶贫、教育、养老、下岗再就业等专项资金和物资的;

  (三)违反国家规定的财政收支、财务收支行为的数额较大、情节严重的;

  (四)阻挠、抗拒审计或者拒不纠正错误的;

  (五)拒不提供或者故意提供虚假会计资料的;

  (六)屡查屡犯的;

  (七)其他依法应当从重处罚的。

  第十五条 审计机关对有下列情形之一的违反国家规定的行为,应当依法从轻、减轻或者免予处罚:

  (一)违反国家规定的财政收支、财务收支行为,经审计查出后,认真检查错误并及时纠正的;

  (二)违反国家规定的财政收支、财务收支行为的款额较小、情节轻微,自行纠正的;

  (三)能够认真自查,并主动消除或者减轻违反财经法规行为危害后果的;

  (四)受他人胁迫有违反国家规定的财政收支、财务收支行为的;

  (五)法律、法规和规章规定可以从轻、减轻或者免予处罚的其他行为。

  第十六条 除法律另有规定外,被审计单位违反国家规定的财政收支、财务收支行为在二年内未被发现的,审计机关不再给予审计处罚。但审计机关应当对该违反国家规定的财政收支、财务收支行为依法予以审计处理。前款规定的期限,从违法行为终了之日起计算。

  第十七条 对有下列情形之一的,审计机关应当依法作出审计建议,要求有关主管部门纠正或者对有关责任人给予处理、处罚;有关主管部门不予纠正或者不予处理、处罚的,审计机关应当提请有权处理的机关依法处理:

  (一)被审计单位所执行的规定与法律、行政法规相抵触的;

  (二)被审计单位及其负有直接责任的有关责任人员违反国家规定的财政收支、财务收支行为或者违反《审计法》的行为,应当由有关主管部门处理、处罚的;

  (三)应当由有关主管部门对社会审计组织审计质量问题及其责任人实施处理、处罚的;

  (四)有关主管部门侵害被审计单位经营自主权和合法利益的;

  (五)应当由有关主管部门纠正或者处理、处罚的其他事项。

  第十八条 对被审计单位违反国家规定的财政收支、财务收支行为负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员,审计机关认为应当给予行政处分的,应当向被审计单位或者其上级机关、监察机关提出给予行政处分的建议。

  第十九条 审计机关认为有关单位或者有关责任人员违反法律、行政法规的规定,依法应当构成犯罪的,移送有关司法机关追究刑事责任。

  第二十条 审计机关对被审计单位违反《审计法》的规定,拒绝或者拖延提供与审计事项有关的资料的,或者拒绝、阻碍检查的,依法作出审计处罚决定,制作审计处罚决定书。

  第二十一条 审计机关在作出审计决定和审计处罚决定时,应当告知被审计单位和有关责任人员作出审计处罚的事实、理由和依据,并告知被审计单位和有关责任人员依法享有的申请审计复议的权利。

  第二十二条 审计机关实施审计处理、处罚,有下列情形之一的,由上级审计机关责令改正,并可以依照审计执法过错责任追究制度的规定追究有关责任人员的责任:

  (一)违反有关法律、法规规定的审计处理、处罚程序的;

  (二)擅自改变审计处理、处罚种类和裁量幅度的;

  (三)没有审计处理、处罚的法律依据的;

  (四)应当移送有关部门处理而没有移送的。

  第二十三条 审计机关和审计人员的其他法律责任,依照《审计法》、《行政处罚法》和其他法律、法规的规定办理。

  第二十四条 被审计单位应当执行审计决定和审计处罚决定,并将应当缴纳的款项按照财政管理体制和国家有关规定缴入专门帐户;依法没收的违法所得和罚款,全部缴入国库。

  第二十五条 本规定由审计署负责解释。

  第二十六条 本规定自发布之日起施行。审计署于1996年12月16日发布的《审计机关审计处理处罚的规定》(审法发〔1996〕360号)同时废止。